گروه بیهوشی تخصصی

نوزادان بستری در  NICU بخصوص آنها که تحت تهویه مکانیکی هستند نیاز به مراقبت ویژه دارند. پرستاری انوزادان نیاز به مهارت و دانش دارد. یکی اقداماتی که توسط پرستار انجام می شود ساکشن دهان و لوله تراشه نوزاد است. لوله تراشه یکی از شایع ترین راه هوایی مصنوعی است که برای نوزادان پره مچور استفاده می گردد. اصول صحیح ساکشن لوله تراشه یکی از موارد بسیار مهم مراقبت از نوزاد است.دستورالعمل استاندارد ساکشن کردن بین مراکز مختلف متغیر بوده و معمولاً براساس اصول فیزیولوژیک یا نتایج تحقیقات اخیر نیستند. با توجه به عوارض ساکشن، بهتر است ساکشن نوزاد اینتوبه فقط در مواقع نیاز و توسط پرسنل مجرب انجام شود و از ساکشن روتین نوزاد بپرهیزید.علایم بالینی نیاز به ساکشن شامل موارد زیر است: تغییرات در الگو و تعداد تنفس، ترشحاتی که درلوله تراشه دیده می شود، کاهش صدا های تنفسی، کاهش اشباع اکسیژن شریانی، افزایش دی اکسید کربن خون، کاهش فشار اکسیژن شریانی، برادیکاردی، تغییر الگوی ترسیم شده در ونتیلاتور و بی قراری نوزاد.

لوله های داخل تراشه برحسب شرایط نوزاد باید ساکشن شود. نوزادان مبتلا به پنومونی ممکن است نیاز به خارج کردن ترشح و آسپیرآسیون مکرر داشته که بیش از مبتلایان به سندرم دیسترس تنفسی است که معمولا” لااقل در 24 ساعت بعد از تولد نیاری به ساکشن لوله هوایی ندارند

دو روش ساکشن وجود دارد:سیستم ساکشن بسته: شانس عفونی شدن لوله و عفونت های ریوی را کاهش می دهد. از معایب آن شامل افزایش هزینه و افزایش بالقوه سندرم های نشت هوا می باشد.انجام ساکشن:آماده کردن تجهیزات ساکشن با کاتتر استریل و اندازه مناسب ( شماره 8 برای لوله تراشه بزرگتر از5/3 و شماره 6 برای لوله تراشه کوچک تر از 5/3 )دستکش استریل آمبوبگ با منبع اکسیژن %100 و اکسیژن بلندرازنرمال سالین در صورت نیازcc.kg1/0-5/. بسته به شرایط نوزاد استفاده کنید.دستگاه ساکشنپایش غیر تهاجمی اکسیژناسیون را قبل، حین و بعد از ساکشن انجام دهید( پالس اکسی متری ).دو نفر حضور داشته باشند.سوند ساکشن باید با رعایت شرایط استریل به داخل لوله تراشه به اندازه طول آن وارد کنید و با  کارینا تماس پیدا نکند.سوراخ ساکشن را مسدود کرده و با استفاده از ساکشن مداوم کاتتر را بیرون بیاورید. تمام این کارها نباید بیش از 5-10 ثانیه طول بکشد.در طول انجام ساکشن سر نوزاد را منظور پیشگیری از اتساع ورید ژیگولر که افزایش فشار داخل جمجمه می شود در خط وسط قرار دهید. همیشه ساکشن لوله تراشه قبل از ساکشن دهان انجام شود.تحمل نوزاد مشخصات ترشح( مقدار، رنگ ، قوام و صدای تنفسی ) را ثبت کنید.دستورالعمل های ساکشن لوله نای در نوزادان

محلول تجویزی به داخل لوله تراشه	نرمال سالین
مقدار محلول	1/0-5/0 ml/kg
سایز کاتتر ساکشن	2/1 قطر لوله
عمق فرو بردن کاتتر	تا طول لوله
نیاز به اکسیژن	10-20% بیش از حد قبلی
فشار ساکشن	50-100 سانتی متر آب
مدت	5 ثانیه مدت جدا شدن از دستگاه

روش تعیین طول کاتتری که وارد لوله تراشه می شود. آگاهی از محل لوله وطول آن با استفاده از یک کاتتر ساکشن مدرج، ورود کاتتر را 1 سانتی متر بالای کارینا امکان پذیر می سازد:

.

کارت ساکشن:اعداد” کارت ساکشن” که در کنار تخت نوزاد قرار دارد، بعد از هر بار رادیوگرافی قفسه سینه بازنویسی می شوند. اساس این مقادیر بر مبنای موقعیت لوله تراشه نسبت به کارینا می باشد. در صورتی که نوک لوله 2سانتی متر بالای کارینا نباشد، عمق ساکشن باید کاهش یابد. جدول پشت کارت، راهنمای محاسبه طول اضافی آداپتورلوله تراشه می باشد.جلو کارت ساکشن:

ثبت ساکشن کردن و محل قرار گیری لوله تراشهنام نوزاد:…………….  وزن(گرم): ……………..تاریخ لوله گذاری:………………..محل لوله:……… سانتی متر بالای کاریناسایز لوله تراشه:……..عمق کاتتر:………سانتی متر

پشت کارت ساکشن:

اندازه لوله

طول لوله ( سانتی متر)

عمق ورود کاتتر  ( سانتی متر)

عوارض ساکشن:هایپوکسمی، برادیکاردی، اختلال قلبی عروقی، باروتروما و خونریزی داخل بطنی و جداشدن خودبخودی لوله تراشه نوزاد  ممکن است اتفاق افتد.در نوزاد باید هم از هیپوکسی و هم ازهیپراکسی اجتناب گردد. هیپراکسی در نوزادان پره ترم منجر به رتینوپاتی پرهمچوریتی می شود. اگر نوزاد به آسانی دچار هیپوکسی می شود افزایش اکسیژن به میزان 10-20 %برای پیشگیری از هایپوکسمی ممکن است مفید باشد. این افزایش اکسیژن بر اساس پاسخ نوزاد به مراقبت و ساکشن های قبلی باشد.عدم ساکشن یا ساکشن نامناسب ممکن است مضر باشد زیرا لوله های با اندازه های کوچک در نوزادان استفاده می گردد و خطر انسداد لوله با ترشحات و نیاز به تعویض مجدد لوله تراشه زیاد است. اندازه سوندی که جهت ساکشن استفاده می گردد نباید بیش از نصف قطر داخلی لوله تراشه باشد. استفاده ازسوند مناسب آتلکتازی و آسیب به مخاط راه هوایی را به حداقل می رساند.

فشار منفی60-100میلی متر جیوه برای ساکشن لوله تراشه نوزادان مناسب است و فقط هنگامی که سوند را بیرون می کشید بکار ببرید. تعداد دفعاتی که می توانید وارد لوله تراشه شوید نباید بیش از سه بار باشد. پس از هر بار ساکشن، اجازه دهید سطح اکسیژن به سطح قبلی برگردد. طول مدت آن نیز بیشتر از 5-10ثانیه نشود. در حین ساکش نباید سرم نمکی به داخل لوله تراشه بریزید. استفاده از سرم نمکی به داخل لوله تراشه ممکن است باعث شود باکتری های که در راه هوایی فوقانی تجمع دارند به راه هوایی تحتانی وارد شوند و خطر پنومونی ناشی از تهویه مکانیکی را افزایش دهد.  هدف از کاربرد سرم نمکی برای خارج کردن ترشحات است ولی باید مطمئن شد که در طول تهویه مکانیکی  رطوبت کافی در مسیر تهویه وجود دارد. بطور کلی استفاده از سرم نمکی به داخل لوله تراشه توصیه نمی شود مگر اینکه ترشحات قابل دیدن باشد. بلافاصله پس از ساکشن، نوزاد را به دستگاه تهویه مکانیکی وصل کنید. قفسه سینه را باید برای بهبود یا تغییر در صداهای تنفسی گوش کنید. اکسیژن را بتدریج کاهش دهید و نوزاد را بطور مداوم پایش کنید تا فاکتورهای فیزیولوژیک به سطح اولیه برگردد.

موارد منع ساکشن:1)     جراحی اخیر در آن ناحیه2)     تجویز اخیر سورفکتانت3)     خونریزی ریوی ( ساکشن فقط برای باز کردن راه هوایی نیاز است )نتیجه:ساکشن توسط پرستاران بخش مراقبت ویژه نوزادان و درمانگران تنفسی انجام شود. توجه دقیق به تغییرات در نوزاد و پیروی از تکنیک صیحیح ساکشن جهت کمک به نوزاد بیمار ضروری است.

ساکشن موفق باعث افزایش تبادل هوا، بهترشدن صدا های تنفسی، کاهش مقاومت راه هوایی، بهبود مقادیر گازهای خون شریانی، افزایش اشباع خون شریانی و خارج کردن ترشحات می شود.

منابع:شریفی خ، بهواد ا ( 1384)، مراقبت های ویژه نوزادان، انتشارات نسل فردا، چاپ اول، ص66.محققی پریسا( 1387 ) درسنامه تهویه مکانیکی نوزاد، نشر تندیس، چاپ اول.هاشمی ح، عزیزخانی ل( 1386 ) مراقبت های پرستاری درNICU. ناشر شرکت ایده پردازان فن و هنر. چاپ اول.

-         Denice L et al(2009) Evidence -Based Guideline for Suctioning the Intubated Neonatal and Infant. Neonatal Network 28(5):281-302-

         Goldsmit JP et al (2011) Assisted ventilation of the neonate, 4^th ed. Philadelphia: WS Saunders.-

         Verklan MT, Walden M (2010) Core Curriculum for Neonatal intensive Care Nursing. Fourth Edition. The United States of America. ELSEVIR. 

نویسنده:خا نم فرزانه بلالی دانشجوی کارشناس ارشد مراقبت ویژه نوزادان و شاغل دربیمارستان ولیعصر(عج)