گروه بیهوشی تخصصی

تجهیزات مورد نیاز در ریکاوری:

? تخت یا برانکارد هایی که قابلیت بالا آوردن سر در آنها براحتی صورت گیرد .

? سوند و دستگاه ساکشن

? اکسیژن و ماسک صورتی مناسب در صدهای متفاوت اکسیژن

? وسایل کنترل خودکار فشار خون

? وسایل احیا و CPR  و ترالی اورژانس

? آمبو بگ و وسایل تنفس دهنده مثل ماسک و ..

? لارنگوسکوپ و لوله تراشه در سایز های مختلف

? دفیبریلاتورو وسایل تراکئوستومی اورژانسی و لوله تراکئوستومی

نویسندگان :

1.دکتر افشین فرهانچی

2.فریبا امامیکارشناسی ارشد هوشبری

محل و اندازه PACU   :

ریکاوری باید نزدیک به اتاق عمل بوده باشد و دسترسی ساده و فوری به رادیولوژی ، بانک خون و آزمایشگاه را داشته باشد . بهتر است ریکاوری به ICU  نیز نزدیک باشد . تقریبا 5/1 تخت به ازای هر اتاق عمل در ریکاوری لازم است یا بصورت دیگر 2 تخت به ازای هر 4  عملی که در شبانه روز انجام میشود . وجود حداقل یک اتاق ایزوله برای بیمار با زخم آلوده و یا ضعف شدید ایمنی مفید است .

تسهیلات : لازم است فضا و نور کافی ، درهای بزرگ ، اکسیژن رسانی مناسب ، ساکشن از طریق لوله کشی و سیستم تهویه مناسب در ریکاوری موجود باشد . تهویه باید به قدری کفایت داشته باشد تا از تجمع گاز های بیهوشی در حد بیشتر از مجاز برای پرسنل پیشگیری کند بنابراین لازم است  N2O  زیر  25  PPM  و هالوتان زیر 2 PPM  نگه داشته شود .    ( PPM=part per million )

نویسندگان:

1.دکتر افشین فرهانچی

2.فریبا امامی کارشناس ارشد هوشبری

دستگاه بیهوشی (ماشین بیهوشی) یکی از ابزارهای همیشگی اتاق عمل می باشد و پزشک متخصص به وسیله آن دوز دارو های بیهوشی را به طور مداوم به بیمار می دهد تا در حین انجام عمل بیمار به هوش نیاید. این دستگاه به دلیل کارکرد بسیار حساسی که بر روی بیمار اعمال میکند ، از پیچیدگی و فن آوری های خاصی بهره می برد . دستگاه انتقال بیهوشی دهنده های استنشاقی شامل اجزای مختلفی است که در برقراری بیهوشی استنشاقی با یکدیگر مرتبط می شوند.

اجزای سیستم عبارتند از ماشین بیهوشی ، تبخیر کننده ها ، مدار بیهوشی دهنده ، ونتیلاتور و سیستم تخلیه که در ادامه به توضیح این موارد می پردازیم .

ماشین بیهوشی و اجزای تشکیل دهنده آن

دستگاه بیهوشی یکی از ابزارهای همیشگی اتاق عمل است . این دستگاه به دلیل کارکرد بسیار حساسی که بر روی بیمار اعمال میکند ، از پیچیدگی و فن آوری های خاصی بهره می برد . دستگاه انتقال بیهوشی دهنده های استنشاقی شامل اجزای مختلفی است که در برقراری بیهوشی استنشاقی با یکدیگر مرتبط می شوند .

اجزای سیستم عبارتند از ماشین بیهوشی ، تبخیر کننده ها ، مدار بیهوشی دهنده ، ونتیلاتور و سیستم تخلیه که در ادامه به توضیح این موارد می پردازیم .

ماشین بیهوشی و اجزای تشکیل دهنده آن

ماشین های بیهوشی عمومی در یک ماشین بیهوشی دوگازه عمومی اکسیژن و نیتروس اکساید هر یک دو منبع دارند شامل یک خط لوله و یک کپسول . سیستم لوله کشی بیمارستان گازها را به اندازه تقریبی 50 پوند در اینچ مربع ( PSIG ) به ماشین بیهوشی می رساند . اگر خط لوله دچار نقص شود ، منبع کپسول به عنوان ذخیره استفاده می شود . منبع کپسول اکسیژن از 2200 تا حدود PSIG 45 تنظیم می گردد و منبع کپسول نیتروس از 745 تا حدود PSIG 45 تنظیم می شود .یک وسیله ایمنی که دریچه ایمنی سقوط safe) ــ( fail نامیده می شود در قسمت انتهای جریان نسبت به منبع تهیه نیتروس اکساید قرار داده می شود . این وسیله به عنوان یک نقطه مشترک بین منابع تهیه اکسیژن و نیتروس اکساید قرار دارد . چنانچه فشار منبع اکسیژن کاهش یابد ، این دریچه تأمین نیتروس اکساید ( و سایر گازها ) را کاهش داده یا قطع می نماید . ماشین های کنونی آلارمی برای مانیتور منبع اکسیژن دارند . آلارم در یک فشار از پیش تعیین شده اکسیژن مثلPSIG 30 به کار می افتد . اکثر ماشین بیهوشی یک رگولاتور مرحله دوم اکسیژن دارند که در انتهای مسیر منبع تهیه اکسیژن قرار داره و وسیله در یک سطح دقیق فشار مثل PSIG 14 تنظیم شده است . این رگولاتور بدون توجه به تغییرات فشار در اکسیژن ، یک فشار ثابت را در محل دریچه کنترل جریان اکسیژن فراهم می نماید . دریچه های کنترل جریان اکسیژن یک نقطه شاخص ساختمانی هستند ، زیرا ماشین بیهوشی را به دو بخش تقسیم می کنند . بخشی از ماشین که قبل از دریچه کنترل جریان قرار دارد ، مدار با فشار بالا و بخشی که پس از دریچه قرار دارد ، مدار با فشار پایین است . اپراتور با تنظیم دریچه های کنترل جریان ، مقدار جریان ورودی به مدار فشار پایین را تنظیم می کند . دریچه های کنترل جریان و نیتروس اکساید به صورت مکانیکی یا پنوماتیک به وسیله یک سیستم متناسب به یکدیگر متصل هستند تا در جلوگیری از انتقال مخلوط هیپوکسیک کمک نمایند .

بسیاری از ماشین های بیهوشی یک دریچه کنرل خروجی بین تبخیر کننده و خروجی مشترک گاز دارند که هدف آن ممانعت از برگشت گاز به داخل تبخیر کننده و در نتیجه به حداقل رساندن اثرات تغییرات متناوب فشار جریان انتهایی بر روی غلظت بیهوشی دهنده های استنشاقی است . وجود یا عدم وجود دریچه کنترل در انتخاب نوع تست نشتی لازم قبل از عمل عمیقاً تأثیر دارد . اتصال فلاش اکسیژن در محلی بین دریچه کنترل یک طرفه( Oneway check valve ) و خروجی ماشین به مدار گاز مخلوط متصل می شود . بنابراین زمانی که فلاش اکسیژن به کار می افتد ، یک سیر مستقیم ( Straight shot ) به سوی خروجی مشترک دارد .

منبع تأمین خط لوله

منبع تأمین خط لوله ، منبع اولیه گاز ماشین بیهوشی است . امروزه اغلب بیمارستان ها جهت رساندن گازهایی همچون اکسیژن ، نیتروس اکساید و هوا به اتاق عمل ، سیستم خط لوله مرکزی دارند . سیستم لوله مرکزی باید توسط یک گاز مناسب و در یک فشار مطلوب ماشین بیهوشی را تغذیه کند تا ماشین به صورت مناسبی عمل نماید. گاز از طریق اتصلات ورودی خط لوله وارد ماشین بیهوشی می شود .

منبع تأمین کپسول

ماشین های بیهوشی ، کپسول ذخیره ای ( E ) دارند که در صورت عدم دسترسی به منبع تأمین خط لوله یا از کار افتادن آنها ، استفاده می شود . کپسول های با رنگ کد بندی شده از طریق گیره های آویزان کننده به ماشین بیهوشی متصل می شوند که این مجموعه کپسول را نگاه داشته و یک بست محکم گاز به وجود می آورد و جریان یک طرفه گاز ها به درون ماشین را تضمین می نماید .

ماشین بیهوشی و اجزای تشکیل دهنده آن

وسایل ایمنی نقص فشار منبع اکسیژن

در مدل های قدیمی تر ماشین های بیهوشی ، اکسیژن و نیتروس اکساید مستقل از یکدیگر بودند و از نظر پنوماتیک و مکانیکی ارتباطی با یکدیگر نداشتند . بنابر این در نارسایی فشار اکسیژن به طور ناگهانی یا تدریجی این امکان بالقوه وجود داشت که مخلوط هیپوکسیک انتقال یابد . بنابراین باید ماشین گاز بیهوشی به صورتی طراحی شود که با کاهش فشار اکسیژن از حد نرمال و تا زمان قطع جریان غلظت تنظیم شده اکسیژن در خروجی مشترک کاهش نیابد . ماشین های بیهوشی امروزی تعدادی ابزار ایمنی جهت به حداقل رسانیدن خطر هیپوکسی در زمان کاهش فشار اکسیژن دارند. تعدادی از این ابزارها در زیر توضیح داده خواهند شد .

ابزار های آلارم الکترونیکی و پنوماتیک

بسیاری از ماشین های بیهوشی قدیمی تر یک وسیله آلارم پنوماتیک دارند که در صورت کاهش فشار منبع اکسیژن به پایین تر از مقدار از پیش تعیین شده یک زنگ خطر را به صدا در خواهند آورد . این آلارم ها به صورت صوتی یا نوری در دستگاه تعبیه شده است .

دریچه های ایمنی سقوط

دریچهsafe – fail در تمامی لوله های گاز تأمین کننده فلومتر ها به جز اکسیژن وجود دارد . این دریچه ها توسط فشار اکسیژن کنترل می شود و زمانی که فشار منبع اکسیژن کاهش یابد ، فشار منبع تمامی گاز ها ( نیتروس اکساید ، هوا ، دی اکسید کربن ، هلیم و نییتروژن ) قطع شده یا به طور مناسب کاهش می یابد .

رگولاتورفشار اکسیژن مرحله دوم

غالب ماشین های بیهوشی در حال حاضر یک رگولاتور فشار اکسیژن مرحله دوم دارند که بر روی مقدار مخصوصی بین PSIG 19 – 12 تنظیم می شود . دریچه های قطع کننده حساس به اکسیژن در حد آستانه بالاتری ( PSIG 30 – 20 ) تنظیم می شوند . در این حالت مطمئناً در صورت نارسایی فشار ، اکسیژن آخرین جریان گاز است که کاهش خواهد یافت .

سیستم فلومتری

سیستم فلومتر جریان عبوری گاز به سمت خروجی مشترک را کنترل و اندازه گیری می کند.دریچه کنترل جریان ، مقدار جریان ورودی به فلوتیوب مدرج و شفاف معروف به Thorpe tube را تنظیم می کند . یک شناور نشاندار متحرک درون فلوتیوب مقدار جریان عبوری از میان دریچه کنترل جریان را نشان می دهد . مقدار جریان بر روی صفحه مدرج فلوتیوب نمایش داده می شود .

شناور های نشاندار و متوقف کننده های شناور

ماشین های بیهوشی کنونی از انواع مختلف شناورها یا بوبین ها استفاده می کنند مثل شناور های سربی ، شناور های چرخان Skirted و شناور های کروی . در شناور های Skirted و سربی مقدار جریان بر اساس لبه بالای شناور خوانده می شود . درجه بندی فلومتر ممکن است مستقیما ً بر روی فلوتیوب مشخص شده یا در سمت راست لوله قرار گرفته باشد . درجه بندی ها به منظور افزایش مساوی در سرعت جریان در قسمت بالای درجه بندی به هم نزدیک ترند ، زیرا فضای حلقوی از بخش تحتانی به سمت فوقانی لوله سریع تر از قطر داخلی افزایش پیدا می کند .

سیستم های متناسب ساز

سازندگان ، ماشین های جدیدتر را به سیستم های متناسب ساز مجهز ساخته اند تا از انتقال مخلوط هیپوکسید جلوگیری به عمل آورد . نیتروس اکساید و اکسیژن از طریق مکانیک یا پنوماتیک با هم مرتبط می شوند به نحوی که غلظت اکسیژن در محل خروجی مشترک 25 در صد است .

سیستم کنترل محدود کننده متناسب

مرکز این سیستم بر اساس ارتباط مکانیکی کامل دریچه های کنترل جریان اکسیژن و نیتروس اکساید است . این سیستم امکان تنظیم مستقل هر دریچه ای را به وجود می آورد در حالی که جهت بررسی حداکثر غلظت اکسیژن 25 درصد به همراه حداکثر نسبت جریان نیتروس اکساید به اکسیژن معادل 1 : 3 به طور اتوماتیک دخالت می کنند . این سیستم به طور خود کار به منظور ممانعت از انتقال مخلوط هیپوکسید جریان اکسیژن را افزایش می دهد .

دریچه فلاش اکسیژن

دریچه فلاش اکسیژن ارتباط مستقیم بین سیستم کم فشار و پر فشار را مقدور می سازد . جریان عبوری از دریچه فلاش اکسیژن بعد از تبخیر کننده ها و نیز در برخی ماشین های بیهوشی پس از دریچه های کنترل خروجی وارد سیستم کم فشار می شود . دریچه فنری فلاش اکسیژن بسته است، تا زمانی که اپراتوری با فشردن دکمه دریچه فلاش اکسیژن آن را باز نماید .

تبخیر کننده ها

طی سال ها تبخیر کننده ها از دمنده های اتر اولیه تا به امروز که تبخیر کننده های با جریان متغیر

( Variable bypass )جبران کننده دما به وجود آمده اند تکامل یافته اند . با پیدایش دسفلوران که یک بیهوشی دهنده استنشاقی جدید است ، یک تبخیر کننده پیچیده تر گرم کننده با نیروی الکتریکی با فشار بالا و با کنترل الکترونیکی .

منابع :

.www.bmecenter

دستگاه بیهوشی

          رشته کارشناسی  هوشبری (Bachelor of Sciences in Anesthesia ) شاخه‌ای از علوم پزشکی است که دانشجویان طی دورة آموزشی با اصول جدید، روشها، تجهیزات و وسایل بیهوشی به ویژه هوشبری در جراحی‌های تخصصی و فوق‌تخصصی مثل قلب، عروق بزرگ، توراکس، مغز و اعصاب پیوند اعضاء و غیره آشنا شده، مراقبت از بیماران در مراحل مختلف بیهوشی را فرا می‌گیرند.

دانش آموختگان این رشته در مراکز آموزشی و درمانی به منظور کمک به متخصصین بیهوشی در امر بیهوش ساختن، نگهداری و هوش آوری بیماران مراقبت از بیماران بستری در واحد مراقبتهای پس از بیهوشی PACU))Post anesthesia care unitیا اتاق ریکاوری، سرویس کنترل درد حاد Acute pante management serviceو در فوریتهای پزشکی (بحرانی) تحت نظارت مستقیم پزشک متخصص بیهوشی ایفای نقش می‌نمایند.

           در کشور ایران تاکنون رشته‌ای مشابه رشته کارشناسی هوشبری وجود نداشته است، ولی در سایر کشورها، دوره‌‌های تحصیلی مرتبط با رشته فوق با برنامه‌های آموزشی متفاوت به لحاظ محتوی و طول دوره، ارائه می‌گردند. در ایالات متحده آمریکا و انگلستان دورة آموزشی کارشنای هوشبری با عناوینی مانند  Anesthesia Nurse و Bachelor of Nurse Anesthesia Science in Anesthesia وجود دارند.

باتوجه به پیشرفتهای دانش بیهوشی و توسعه تجهیزات و فن‌آوری و به منظور ارائه خدمات مراقبتی مطلوب و اثر بخش، استفاده از دانش آموختگان رشته فوق بویژه در اتاقهای عمل جراحی تخصصی، فوق تخصصی، واحد مراقبتهای پس از بیهوشی (PACU) و سرویس درد حاد و مرکز فوریت‌های اورژانس ضروری به نظر می‌رسد 

          وظایف حرفه‌ای دانش آموختگان :     

                    1. نقش مراقبتی:       

          الف) شناخت وضعیت عمومی بیمار و اقدامات مراقبتی قبل از بیهوشی:        

          - آگاهی از پرونده، وضعیت و سوابق پزشکی بیمار.

- در آزمایش دستگاهها، تجهیزات مربوط به بیهوشی و آماده کردن لوازم، وسایل و داروهای موردنیاز و اطمینان یافتن از کارایی آنها با متخصص بیهوشی همکاری نماید.

- در برقراری راه وریدی محیطی مطمئن و مناسب با پزشک مربوطه همکاری نماید.

- در اتصال دستگاههای مختلف پایش به بیمار با پزشک مربوطه همکاری نماید.

- در کنترل و ثبت علائم حیاتی بیمار با پزشک مربوطه همکاری نماید.

- در قرار دادن بیمار در وضعیت‌های مناسب (Position)، بدون خطر و متناسب با نوع عمل جراحی با متخصصی بیهوشی همکاری نماید.        

          ب) مراقبت از بیمار در خلال بیهوشی

           -کمک به متخصص بیهوشی در هوش آوری بیماران

- کمک در انتقال بیمار به PACU

- استقرار در PACU و ارائه خدمات مراقبتی به بیماران بستری در آن

- کنترل و ثبت علائم حیاتی و پایش سیستم‌های مختلف بدن بیمار تا هوشیاری کامل و گزارش و ثبت موارد غیر طبیعی

- کنترل علائم هیپوکسی و گزارش موارد غیرطبیعی به متخصص بیهوشی

- استفاده مؤثر از انواع وسایل اکسیژن درمانی، رطوبت‌سازها و... طبق دستور متخصص بیهوشی

- مشارکت در انجام روشهای ایزولاسیون و کنترل عفونت

- ثبت و بایگانی گزارشات مربوط به بیماران و هزینه‌های درمانی

- مشارکت در تهیه، آماده سازی و نگهداری دستگاهها، تجهیزات، وسایل و سایر امکانات موردنیاز PACU

- رعایت نکات ایمنی مربوط به PACU        

          د) نقش مراقبتی در سرویس درد حاد:

           در پذیرش و آماده سازی بیمار جهت اقدامات درمانی تحت نظر متخصص بیهوشی مشارکت نماید.

- در آماده سازی و نگهداری وسایل، تجهیزات و داروها در سرویس درد حاد مشارکت نماید.

- در انجام روش های کنترل درد حاد به متخصص بیهوشی کمک نماید.

- آشنایی با عوارض کنترل سرویس درد حاد و اطلاع به متخصص بیهوشی جهت درمان.

- در ترخیص بیمار از سرویس درد حاد تحت نظارت متخصص بیهوشی همکاری نماید.

همچنین دانش آموختگان کارشناسی هوشبری به عنوان عضو تیم احیا (CPCR) و تحت نظر متخصص بیهوشی در زمینه برقراری و اداره راه هوایی و سایر وظایف محوله ایفای نقش می‌نمایند 

          2.نقش ارتباطی:        

          -ارتباط با متخصصین بیهوشی، اعضاء تیم جراحی، پرسنل بخش اتاق عمل، دانشجویان و...

- ارتباط با واحدهای مرتبط با اتاق عمل مثل آزمایشگاه، بانک خون، رادیولوژی، مهندسی پزشکی و...

- ارتباط با واحد پرستاری و سیستم اداری بیمارستان

منبع :دانشگاه علوم پزشکی مشهد

باتشکر از استاد محترم خانم احتشام